|
Мачерет Евгения Леонидовна, член-корреспондент АМН УкраиныЗаведующая кафедрой рефлексотерапии Киевской медицинской академии последипломного обучения |
Клиническая картина менингита была описана еще в VII веке Павлом Эгинским. Однако, основные неврологические симптомы этого заболевания установлены в конце XIX столетия, когда невропатология стала выделяться в самостоятельную дисциплину. Так, один из наиболее достоверных признаков менингита описан в 1884 г. врачом Обуховской больницы В.М.Кернигом, показавшим, что “симптом контрактуры коленных суставов” является ранним объективным проявлением воспаления мозговых оболочек и что именно контрактура, а не боль отличает этот феномен от известного ранее симптома Ляссега при пояснично-крестцовых радикулитах. В.М.Бехтерев в 1899 г. описал оболочечный скуловой симптом (болевая гримаса при постукивании молоточком по скуловой дуге), а польский врач Ю.Брудзинский чуть позже – еще четыре классических менингеальных симптома.
Менингит – это воспаление мягкой и паутинной оболочек мозга с накоплением жидкости в субарахноидальном пространстве, а также желудочковой системе. Этот диагноз устанавливают в тех случаях, когда в клинической картине имеются менингеальные симптомы и обязательно воспалительные изменения цереброспинальной жидкости. Когда же менингеальные симптомы есть, но состав цереброспинальной жидкости не изменен, то такое состояние называется “менингизм”. Последний нередко встречается при различных интокcикациях либо инфекционных заболеваниях и возникает за счет раздражения мозговых оболочек, а не истинного воспалительного процесса в них.
В этиологии менингитов (Мн) наибольшее практическое значение имеют бактерии и вирусы. Другие виды возбудителей (простейшие, грибы, микоплазма и др.) относительно редко вызывают менингит. Самые частые возбудители бактериального Мн у взрослых – Streptococcus pneumoniae и Neisseria meningitidis. Значительно реже заболевание вызывает Haemophilus influenzae, однако этот возбудитель обнаруживается примерно у половины заболевших детей. Важное значение имеют стафилококки, стрептококки группы В, грамотрицательные палочки, анаэробы, энтеробактерии (Escherichia coli, Klebsiella-Enterobacter, Pseudomonas, Citrobacter и др.), Listeria monocytogenes, Clostridium perfrigens и другие микробы.
С каждым годом нарастает также число гнойных Мн неясной этиологии, при которых не удается выделить возбудителя, и Мн смешанной этиологии. В настоящее время принято клиническое деление гнойных Мн на первичные и вторичные. Если Мн развивается у дотоле здорового человека, вероятнее всего предположение о его первичном происхождении. Развитию вторичного Мн обычно предшествуют имеющиеся очаги гнойной инфекции (гнойный средний отит, гайморит и др.) или сепсис. В равной мере и туберкулезный Мн всегда является вторичным, возникающим вследствие гематогенного распространения инфекции из первичного очага во внутренних органах с последующим поражением мозговых оболочек.
Среди вирусов наиболее частым возбудителем Мн являются Коксаки, ECHO, другие энтеровирусы, вирус эпидемического паротита, значительно реже – вирус лимфоцитарного хориоменингита, герпевирусы, вирусы, передаваемые членистоногими. Вторичные вирусные Мн, являющиеся проявлением общего заболевания, обычно вызываются гриппозными, коревыми, краснушечными, ветряночными вирусами.
Следует отдельно отметить смешанные этиологические формы Мн, вызванные бактериально-бактериальными, бактериально-вирусными и вирусно-вирусными ассоциациями.
Классификация менингитов представлена в таблице 1. Особое практическое значение имеет деление Мн на две большие группы – гнойные и серозные. Гнойные изменения ликвора уже в первые часы после поступления больного в стационар служат основанием для экстренного назначения антибиотиков широкого спектра действия даже при отсутствии этиологической верификации. Серозные изменения заставляют дифференцировать туберкулезный, сифилитический и другие, в том числе вирусные Мн и назначать специфическую терапию.
| По характеру воспалительного процесса | Гнойный |
| Серозный | |
| По происхождению | Первичный |
| Вторичный | |
| По этиологии | Бактериальный |
| Вирусный | |
| Грибковый и протозойный | |
| Смешанный | |
| По течению | Молниеносный |
| Острый | |
| Подострый | |
| Хронический | |
| По премущественной локализации | Базальный |
| Конвекситальный | |
| Тотальный | |
| Спинальный |
Гнойные Мн всегда бактериальной этиологии. При них в спинномозговой жидкости (СМЖ) обнаруживают преимущественно нейтрофильный плеоцитоз. Для серозных Мн характерно преобладание в СМЖ лимфоцитов, в частности, вирусные Мн, как правило, сопровождаются лимфоцитарным плеоцитозом. Последний в некоторых случаях отмечается и при гнойных Мн, но лишь в первые часы и сутки болезни.
Так как возбудитель инфекции проникает в желудочковую систему мозга через хореоидальные сплетения, то в результате любой Мн, независимо от этиологии, в первой стадии представляет собой хореоидит и вентрикулит. По мере проникновения возбудителя в субарахноидальное пространство и в связи с тем, что цереброспинальной жидкости больше всего на основании мозга, заболевание переходит во вторую стадию – базилярности, а затем в стадию конвекситальнототального менингита. Существует зависимость между вирулентностью возбудителя и временем прохождения перечисленных стадий: чем выше вирулентность, тем быстрее Мн будет носить характер тотального. Если возбудитель менее вирулентен, либо инфекционный процесс носит хронический характер, Мн может протекать в стадии базилярности (туберкулезный и сифилитический).
Инфекция, попадая в хореоидальные сплетения, приводит к воспалительному процессу, в результате чего повышается секреторная активность оболочек мозга и возникает гидроцефалия, которая приводит к явлениям ишемии. Другим фактором, способствующим развитию гидроцефалии, является слипчивый процесс, приводящий к нарушению циркуляции СМЖ, а также вызывающий ущемление черепных нервов на основании мозга.
Все Мн, при которых имеют место клинически выраженные менингеальные явления, всегда сопровождаются признаками энцефалита. Возникновение последнего обусловлено тремя факторами: анатомическая близость мозгового вещества к оболочкам, некоторая общность их сосудистой системы, ранимость клеток коры головного мозга.
Если учесть, что все Мн по своей сущности являются менингоэнцефалитами, то возникает вопрос – какие менингеальные симптомы являются результатом поражения оболочек, а какие – следствием вовлечения в процесс клеток коры головного мозга? В связи с этим необходимо напомнить, что синдром менингоэнцефалита складывается из нескольких групп симптомов:
Ряд отечественных и зарубежных ученых считает, что весь менингеальный синдром является результатом раздражения задних корешков. Исходя из этого сторонники корешковой (анталгической) теории объясняют появление сгибательных контрактур при Мн рефлекторной фиксацией мышц, развивающейся для того, чтобы не растягивались задние корешки. С нашей точки зрения такая трактовка патогенеза менингеальных симптомов необоснованна.
К истинным менингеальным симптомам относятся:
Первые возникают вследствие раздражения чувствительных окончаний тройничного нерва, а также парасимпатических и симпатических волокон, иннервирующих оболочки головного мозга и их сосуды. Вторые объясняются раздражением рецепторов блуждающего нерва, заложенных в пределах мозговых оболочек, или его ядер.
Энцефалитические симптомы Мн многообразны. Уже в первой стадии заболевания у больных появляется псевдоневрастенический синдром, который проявляется раздражительностью, эмоциональной лабильностью, нарушением формулы сна, ухудшением аппетита и оживлением всех сухожильных и периостальных рефлексов. Все эти признаки обусловлены тем, что патологический процесс, развиваясь вначале в пределах мозговых оболочек и их мезенхимных аппаратов, вызывает сдвиги в СМЖ, которые в силу анатомических условий сказываются на коре головного мозга. В этом же начальном периоде болезни вследствие раздражения коры головного мозга порог восприятия понижается, в связи с чем появляется еще один симптом – общая гиперестезия. Тот факт, что гиперестезия является одним из ранних симптомов, свидетельствует о ее центральном происхождении.
По мере развития процесса, во второй стадии, появляются более яркие признаки раздражения коры головного мозга: локальные и генерализованные судорожные припадки. На смену оживлению сухожильных и периостальных рефлексов приходит их угнетение, что мы расцениваем как своего рода центральное сеченовское торможение спинальных структур.
Наряду с признаками раздражения клеток коры головного мозга могут возникать явления выпадения – результат угнетения и гибели части нервных элементов. Этим можно объяснить повышение отдельных сухожильных и периостальных рефлексов и появление некоторых патологических рефлексов.
Патоморфологические исследования Б.С.Дойникова подтвердили, что при менингококковом Мн гистологические изменения в подавляющем большинстве клеток коры длительное время соответствуют картине “раздражения”. Наши клинические наблюдения свидетельствуют, что менингеальные контрактуры нередко появляются уже в первые часы заболевания. Это дает основания предположить, что они также являются результатом раздражения клеток коры головного мозга, о чем косвенно свидетельствуют некоторые нижеописываемые явления.
Характерным для Мн является угнетение, в первую очередь, коленных разгибательных рефлексов. М.И.Аствацатуров считает, что это происходит потому, что именно на коленные рефлексы, как он выражается, “взирает кора”. Ведь, если в норме не удается их вызвать, то врач старается отвлечь больного, и после этого коленные рефлексы вызываются. Для вызывания же остальных рефлексов эта методика большого значения не имеет, что еще раз подтверждает мнение М.И.Аствацатурова о наибольшем отношении именно коленного рефлекса к пирамидной системе.
Отмечено также, что при Мн, когда угнетаются коленные разгибательные рефлексы, появляются коленные сгибательные рефлексы, которые в норме не вызываются. Это свидетельствует о раздражении пирамидной системы. Одновременно появляются сгибательные контрактуры, т.е. появляется симптом Кернига.
Все эти явления нельзя адекватно объяснить с точки зрения корешковой теории, т.к. известно, что при поражении корешков возникает картина гипотонии и арефлексии, а при поражении вещества головного мозга (пирамидной системы), напротив,– гиперрефлексия. Симптом Ляссега (болевой симптом натяжения корешка) пропадает после новокаиновой блокады, а симптом Кернига – сохраняется. Если бы корешковая теория была верна, то у больного при любом положении (стоячем или сидячем), была бы сгибательная контрактура и он не смог бы ходить, а между тем больные с выраженным симптомом Кернига прекрасно ходят.
Для объяснения патогенеза возникновения ригидности мышц затылка следует напомнить ряд факторов. Известно, что человекообразным обезьянам присуща характерная поза. Подобно им держат голову и спину в согнутом положении люди старших возрастных групп и больные с гемиплегией. Дети раннего грудного возраста не могут держать голову и фиксировать туловище. Всех их объединяет еще и тот факт, что у обезьян, детей и, нередко, стариков определяются патологические симптомы. Т.о., приведенные факты, взятые из фило-, онтогенеза и патологии, показывают, что картина, являющася как бы “негативом” опистотонуса и ригидности затылочных мышц, бывает в тех случаях, когда имеет место недоразвитие или слабость пирамидной системы и тем самым недостаточность субординационных церебральных влияний. Противоположная картина возникает при эпилепсии, при электронаркозе в стадии возбуждения клеток коры головного мозга во время психомоторного возбуждения у истериков. Во всех этих случаях появляются более или менее отчетливые элементы опистотонуса и запрокидывания головы. Т.о., наклонность к указанным контрактурам выступает в условиях явного диффузного раздражения коры головного мозга.
Сопоставление вышеприведенных фактов дает основание заключить, что ригидность мышц затылка и опистотонус при Мн являются результатом перераздражения коры головного мозга. Такая трактовка позволяет также объяснить, почему эти контрактуры реже и менее выражены при заболевании детей раннего возраста и стариков, когда имеется недоразвитие или инволюционная слабость корковых аппаратов и их возбудительных процессов. [Винницкий А.Р., 1972; Богородинский Д.К., 1977; Триумфов Е.Р., 1979].
При анализе симптома Кернига, который заключается в невозможности разогнуть ногу больного, предварительно согнутую под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах, воспользуемся объяснением, данным М.И.Аствацатуровым еще в 1916 г. Исходя из признаков центрального паралича нижней конечности, он указывал, что при поражении центрального пирамидного нейрона возникает экстензорная контрактура ноги и повышение разгибательного коленного рефлекса. А при Мн наблюдается обратная картина – сгибательная контрактура ноги и угасание разгибательного коленного рефлекса с одновременным появлением или повышением сгибательного коленного рефлекса, который в норме отсутствует, либо очень низкий. На основании этого М.И.Аствацатуров сделал вывод, что если экстензорная контрактура ноги возникает в результате выпадения влияния центральных пирамидных нейронов, то сгибательная контрактура, т.е. симптом Кернига, появляется в результате усиления функции пирамидной системы.
Эта концепция патогенеза симптома Кернига позволяет понять многие клинические факты, которые с позиции других теорий совершенно необъяснимы. В частности, становится понятным, почему на стороне центрального паралича, где снижается влияние центрального пирамидного нейрона, сгибательная контрактура Кернига пропадает; почему при недоразвитии (у новорожденных) или при ослаблении (у стариков) корковых аппаратов симптом Кернига отсутствует или выражен незначительно; почему менингиты с базилярной локализацией протекают без контрактур, или же последние выражены незначительно. Само собой разумеется, что локализация процесса на основании мозга не создает предпосылок для раздражения конвекситальной части коры головного мозга, где берут начало пирамидные и экстрапирамидные системы.
Большое диагностическое значение имеют симптомы Брудзинского – верхний, средний и нижний. Верхний заключается в непроизвольном сгибании ног в коленных и тазобедренных суставах в ответ на попытку привести голову к груди в положении лежа. Средний (лобковый) симптом – это та же реакция ног при надавливании на лонное сочленение. Нижний симптом Брудзинского выражается в том, что при попытке разогнуть ногу вторая нога непроизвольно сгибается и приводится к животу. Так, если верхний и нижний симптомы можно объяснить корешковой теорией, то средний – никак нельзя. С точки зрения энцефалитической теории патогенез симптома Брудзинского объясняется следующим образом. При Мн возникает явление парабиоза со стороны клеток коры головного мозга и одновременно есть участки коры, которые находятся в состоянии доминанты. Поэтому, какое бы раздражение мы не наносили, возникает одна и та же ответная реакция. Так, если щипком раздражать кожу в области четырехглавой мышцы, то ответной реакцией будет не разгибание ноги, а наоборот сгибание. Можно привести и другие примеры: выраженность симптома Кернига с одной стороны; отсутствие контрактур при наличии резких изменений СМЖ (при туберкулезном Мн, а также у детей и стариков).
Следует однако отметить, что в отдельных случаях раздражение задних корешков также может иметь некоторое значение в патогенезе менингеальных явлений. Вместе с тем, только энцефалитическая теория патогенеза менингеальных симптомов позволяет объяснить все основные клинические проявления менингита.
Судьба больного Мн во многом зависит от ранней диагностики и соответственно от своевременности патогенетической и этиотропной терапии. Анализ качества первичной диагностики показывает, что с увеличением срока от начала болезни до установления правильного диагноза и начала лечения от 1 до 15 дней частота летальных исходов возрастает в 3 раза.
На первый взгляд недифференцированный диагноз Мн не представляет какой-либо сложности. Врач любой специальности, обнаружив оболочечные симптомы, может заподозрить это заболевание, что является первым шагом к уточнению его этиологии. На самом деле, как показывают наши наблюдения, при гнойных Мн диагноз направления в стационар оказывается ошибочным у трети больных. Менее бурное развитие болезни при серозных Мн было, очевидно, причиной того, что диагноз не был установлен у 40% больных, направленных в стационар. По данным И.Л.Богданова и В.В.Гебеша (1976), при вирусных Мн в стационаре лечится менее 10% больных.
Ошибочная диагностика на догоспитальном этапе чаще всего обусловлена тем, что менингеальные симптомы либо вовсе не исследовались, либо при их отсутствии в первые дни болезни они не исследовались в динамике. Другая причина – исследование врачом одного из многих менингеальных симптомов, оказавшегося отрицательным при диссоциированном менингеальном синдроме. Третья причина – это нерезкая выраженность или отсутствие общемозговых гипертензионных проявлений на фоне отчетливых инфекционных признаков, маскирующих менингеальные симптомы, а также угнетение тонических симптомов у больных в коматозном состоянии. Если две первые причины субъективны, обусловлены недостаточным опытом врача и недооценкой важности тщательного обследования больного, то третья заключается в объективных сложностях диагностики Мн, особенно у маленьких детей, пожилых лиц и больных в коматозном состоянии.
У грудных детей основным менингеальным симптомом является стойкое выбухание и напряжение большого родничка, однако у ослабленных детей этот симптом может отсутствовать. У лиц старших возрастных групп начальные проявления Мн нередко принимаются за нарушения мозгового кровообращения.
Первичное распознавание Мн требует всесторонней оценки общего и неврологического статуса больного. Вместе с тем, решающее значение в диагностике имеет выявление воспалительных изменений СМЖ.
Во время люмбальной пункции жидкость вытекает, как правило, под повышенным давлением. При серозных Мн она прозрачна или слегка опалесцирует, при гнойных – мутная, желтовато-зеленого цвета. Лабораторное исследование ликвора показывает увеличение количества клеток (плеоцитоз), изменение их соотношения (при гнойных Мн преобладают лейкоциты, при серозных – лимфоциты) и нередко увеличенное количество белка (табл. 2).
| Клиничес- кая форма |
Давление | Прозрач- ность |
Цвет | Состав и количество клеток | Содержание белка (г/л) | Содержание глюкозы (г/л) | Примеси |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Гнойный (бактери- альный) |
Значительно повышено (> 300 мм вод.ст.) |
Ликвор мутный | Белесовато-желтый (менингококковый), интенсивно желтый (стафило-, стрепто-кокковый), зелено-ватый (пневмокок-ковый), голубой (синегнойный) | Нейтрофилы (80–100%) сотни тысяч до 1 млн/мл |
0,8–16,0, в среднем 1,0–3,0 |
0,3–0,4 | Часто грубый осадок на дне пробирки |
| Серозный (вирусный) | Повышено | Ликвор прозрач- ный |
Бесцветный | Лимфоциты (80–100%) от неск. десятков до 3 тыс, в среднем 800–1000/мл |
В среднем 0,5–1,5 | 0,5–0,8 | Редко (1–2%) |
| Туберку- лезный |
Умеренно повышено | Ликвор опалес- цирующий |
Бесцветный или ксантохромный | Лимфоцитарный плеоцитоз 300–900/мл и более | В среднем 5,0–6,0 | 0,1–0,2 | Нежная фиб- риновая сетка (образуется на поверхности через 12–24 ч) |
Количество форменных элементов в СМЖ больных Мн колеблется в широких пределах – от сотен до многих тысяч в 1 мл. Плеоцитоз и его характер (клеточный состав) отражают остроту воспалительного процесса в оболочках, а в дальнейшем – его динамику. Благоприятное течение гнойного Мн сопровождается уменьшением относительного числа нейтрофилов и увеличением – лимфоцитов. Высокий нейтрофильный плеоцитоз иногда сочетается со значительным повышением уровня белка в ликворе (относительная белково-клеточная диссоциация), что указывает на тяжесть заболевания и нередко на неблагоприятный прогноз.
При серозных Мн диагностическое значение имеет существенное снижение содержания глюкозы и хлоридов в ликворе, что может указывать на туберкулезную этиологию менингита. Этиологический диагноз устанавливается с помощью бактериологических, бактериоскопических (обнаружение в ликворе бактерий), вирусологических и серологических исследований.
Трудности этиологической расшифровки вирусных менингитов связаны со сложностью специальных лабораторных исследований, а также и с тем, что они протекают доброкачественно и редко сопровождаются осложнениями. В связи с этим установление диагноза “острый серозный менингит нетуберкулезной этиологии” вполне устраивает практического врача и не побуждает к дальнейшим мерам по выяснению этиологии. Большинство отечественных и зарубежных авторов отмечает сезонность поражений вирусом гриппа А и В. Некоторые нейровирусные заболевания чаще возникают в определенном возрасте: аденовирусные, энтеровирусные и парагриппозные инфекции в 90% случаев отмечены у детей до 5 лет, поражение нервной системы при паротите в 80–85% случаев у детей в возрасте 5–14 лет. Неврологические расстройства, обусловленные вирусом герпеса простого, более чем в половине случаев отмечаются у лиц 25–29 лет, заболевания, вызванные вирусом варицелла-зостер и вирусом лимфоцитарного хориоменингита, также главным образом у взрослых.
Следует подчеркнуть, что само по себе выделение вируса или высокий титр антител в сыворотке крови, особенно при смешанных инфекциях, еще не означает, что болезнь вызвана именно этим возбудителем. Всегда необходимы сопоставления с эпидемиологическими и клиническими данными, поскольку возможно бессимптомное инфицирование.
Любой подострый Мн с лихорадкой и низким содержанием глюкозы в СМЖ следует рассматривать как туберкулезный, пока не доказано обратное. Диагноз туберкулезного менингита необходимо установить до получения результатов бактериологического исследования (поскольку рост Mycobacterium tuberculosis в культуре может наступить не ранее 5 недели) на основании клинической картины (лихорадка, головная боль, сонливость, рвота, поражение черепных нервов), выявления активного туберкулеза легких (у 30% больных, обычно милиарного) и положительной туберкулиновой пробы (у 50% больных). Диагноз подтверждается выявлением кислотоустойчивых микобактерий в мазке СМЖ, окрашенном по Цилю-Нильсену. В ранней стадии заболевания ригидность затылочных мышц часто отсутствует. В СМЖ обычно выявляется низкая концентрация глюкозы и увеличение числа лимфоцитов. Белок почти всегда повышен, что часто приводит к образованию сгустка или пленки при отстаивании жидкости.
Диагностическую ценность исследования СМЖ при туберкулезном Мн можно увеличить различными способами.
Иммунологические пробы, включая твердофазный иммуноферментный анализ и латекс-агглютинацию, технически трудны и часто ненадежны. Разрабатывается метод идентификации ДНК туберкулезных микобактерий, основанный на полимеразной цепной реакции.
Типичная динамика состава СМЖ при туберкулезном Мн заключается в снижении концентрации глюкозы и повышении концентрации белка на фоне нарастающего или постоянного количества клеток.
Бактериальный менингит без адекватной терапии практически всегда приводит к смерти в течение нескольких часов или суток.
Чтобы не допустить воздушно-капельного распространения инфекции, больных с менингококковой инфекцией или Мн неизвестной этиологии обязательно изолируют (если только раньше не будет доказано, что возбудителем является не менингококк). Немедленно санируют параменингеальные очаги инфекции, при необходимости – хирургически.
Основу лечения бактериальных Мн составляет антибиотикотерапия, которую необходимо начинать как можно скорее. При выборе антибиотика нельзя ориентироваться только на результаты бактериологического исследования крови или материала, полученного из параменингеальных очагов инфекции. К тому же, более чем в 23% случаев высеять какой-либо микроорганизм из крови не удается.
Антибиотики вводят парентерально, как правило, внутривенно (в/в). Минимальная продолжительность антибактериальной терапии не определена. Однако опыт показывает, что при Мн, вызванном наиболее распространенными возбудителями (S.pneumoniae, H.influenzae и N.meningitidis), высокие дозы антибиотиков необходимо вводить не менее 10 суток и обязательно не менее 7 суток после нормализации температуры. При наличии септических очагов (например, инфекционного эндокардита, остеомиелита, раневой инфекции) обычно требуется более длительная антибактериальная терапия. Если незадолго до окончания антибиотикотерапии проводят хирургическое вмешательство, то антибиотикотерапию продолжают не менее 72 ч после операции.
В случаях, когда инфекция вызвана устойчивыми возбудителями (например, грамотрицательными E. Coli, Listeria spp., S.aureus) или инфицированы плохо кровоснабжаемые ткани (после черепно-мозговой травмы или хирургического вмешательства), продолжительность лечения должна составлять не менее 3 недель, причем через 72 ч от начала антибиотикотерапии исследуют СМЖ, чтобы оценить ее эффективность. При этом ориентируются на клеточный состав, содержание белка и глюкозы, данные микроскопического и бактериологического исследования.
Если возбудитель оказался чувствительным к хорошо проникающим в СМЖ антибиотикам, ликвор становится стерильным уже через 24 ч терапии. Так обычно происходит при Мн, вызванных стрептококками, N.meningitidis и H.influenzae. Но даже при эффективном лечении содержание белка в СМЖ может оставаться высоким, а глюкозы – низким в течение двух и более недель. Другие микроорганизмы, особенно грамотрицательные палочки, могут высеваться из СМЖ вплоть до 72 ч лечения. Если же возбудитель выделяется дольше, антибиотик заменяют или дополнительно вводят в спинномозговой канал (интратекально). Устойчивость к лечению может также указывать на скрытые параменингеальные очаги, служащие источником постоянного инфицирования СМЖ.
Дозы антибиотиков, применяемые при бактериальных Мн, приведены в таблице 3.
| Препарат | Суточная доза | Интервал между введениями |
|---|---|---|
| Пенициллины | ||
| Бензилпенициллин (пенициллин G) | 24 млн МЕ | 4 ч |
| Ампициллин | 12 г | 4–6 ч |
| Карбенициллин | 24–36 г | 2 ч |
| Оксациллин | 12 г | 4–6 ч |
| Азлоциллин (секуропен) | 20 г | 6 ч |
| Нафциллин (юнипен) | 12 г | 4 ч |
| Аминогликозиды | ||
| Гентамицин | 5 мг/кг | |
| Тобрамицин (бруламицин, небцин) | 5 мг/кг | 8 ч |
| Нетилмицин (нетромицин) | 5 мг/кг | 8 ч |
| Амикацин | 15 мг/кг | 12 ч |
| Канамицин | 15 мг/кг | 12 ч |
| Цефалоспорины III поколения | ||
| Цефтриаксон (лонгацеф) | 4–6 г | 8–12 ч |
| Цефотаксим (клафоран) | 12 г | 4 ч |
| Цефтизоксим (эпоцелин) | 9–12 г | 8 ч |
| Цефтазидим (фортум) | 6–12 г | 8 ч |
| Антибиотики других групп | ||
| Хлорамфеникол (левомицетин) | 4–6 г | 4–6 ч |
| Эритромицин* | 4–8 г | 6 ч |
| Ванкомицин (ванмиксан) | 2 г | 12 ч |
| Азтреонам (азактам) | 3–6 г | 3–8 ч |
* Препарат разводят в 250 мл жидкости и вводят капельно в течение 0,5–1 часа
Для выбора антибиотика важно определить вид возбудителя (табл. 4) и его чувствительность. В ожидании результатов проводят эмпирическую антибиотикотерапию. При этом учитывают, что к 20 годам у большинства людей возникает иммунитет к менингококкам, и наиболее частым возбудителем бактериального Мн становятся пневмококки. Длительный иммунитет против пневмококков обычно не развивается, поскольку у них имеется множество типоспецифических капсульных антигенов, не вызывающих перекрестных иммунных реакций. Бактериальный Мн другой этиологии возникает у взрослых лишь при наличии предрасполагающих факторов, таких, как травма, нейрохирургическое вмешательство или иммунодефицит. У пожилых и ослабленных пациентов (в том числе, больных алкоголизмом) повышен риск инфекции грамотрицательными палочками, особенно E.coli. Кроме того, у пожилых чаще встречается Мн, вызванный H.influenzae, при этом не менее 20% штаммов этого возбудителя устойчивы к b-лактамным антибиотикам.
| Возбудитель | Группа больных | Рекомендуемые препараты |
|---|---|---|
| Пневмококк | Взрослые |
|
| Менингококк | До 20 лет |
|
| Haemophilus influenzae | Дети |
|
| Staphylococcus aureus | После нейрохирургических операций; черепно-мозговой травмы; с шунтом СМЖ |
|
| Энтеробактерии | Новорожденные; после нейрохирургических операций; при септическом эндокардите |
|
| Стрептококки группы В | Новорожденные |
|
| Listeria monocytogenes | Новорожденные; пожилые; взрослые с иммуносупрессией |
|
| Pseudomonas aeruginosa | После нейрохирургических операций; травм головы; ослабленные больные; алкоголики |
|
Поскольку многие антибиотики плохо проникают в СМЖ, делаются попытки лечить инфекции нервной системы путем введения лекарственных препаратов в субарахноидальное пространство. При этом в СМЖ и мозговых оболочках создается гораздо более высокая концентрация антибиотиков, чем при в/в введении. Следует также помнить, что концентрация антибиотиков в СМЖ после введения одной и той же дозы подвержена широким индивидуальным колебаниям и зависит от состояния ликвородинамики.
Если возбудитель чувствителен к ампициллину или цефалоспоринам III поколения, то бактерицидной концентрации этих препаратов в СМЖ можно достичь с помощью в/в введения. Опыт показывает, что данные антибиотики можно применять в качестве монотерапии против большинства чувствительных возбудителей. Однако, Pseudomonas spp., Serratia spp., Acinetobacter spp. и некоторые виды Proteus spp. обычно устойчивы к этим антибиотикам. Поэтому при подозрении на одну из этих инфекций целесообразно в качестве эмпирической терапии использовать комбинированное в/в и интратекальное введение аминогликозидов.
В случаях, когда микроорганизм устойчив к ампициллину и цефалоспоринам, рекомендуется комбинированное в/в и интратекальное введение аминогликозидов в сочетании с одним из пенициллинов широкого спектра действия.
Для лечения Мн, вызванного пенициллиназапродуцирующими штаммами S.aureus, в субарахноидальное пространство вводят бацитрацин (фортрацин) в дозе 5–10 тыс МЕ. Однако такую терапию проводят только по жизненным показаниям при отсутствии эффекта от в/в введения высоких доз оксациллина или нафциллина. Методика введения та же, что и для аминогликозидов.
Энтерококковый Мн встречается редко, в основном у новорожденных, после хирургического вмешательства или при инфекционном эндокардите. Несмотря на чувствительность возбудителя (Enterococcus faecalis) к ампициллину in vitro, необходимо комбинированное лечение пенициллинами и аминогликозидами в дозах, используемых при тяжелых инфекциях. Назначают бензилпенициллин и гентамицин в/в, а при неэффективности – дополнительно гентамицин интратекально.
Поскольку менингококковая инфекция распространяется воздушно-капельным путем, и больные заразны в течение первых суток лечения антибиотиками, контактировавшим с ними лицам показана профилактическая антибактериальная терапия. Ее рекомендуют обязательно проводить: членам семьи, детям и персоналу дошкольных учреждений, медицинским работникам, проводившим реанимационные мероприятия. Если возбудитель чувствителен к сульфаниламидам, то назначают сульфадиазин (сульфазин) внутрь в течение 2 сут (взрослым – 1 г каждые 12 ч, детям 1–12 лет – 0,5 г каждые 12 ч, детям до 1 года – 0,5 г/сут).
Если чувствительность возбудителя неизвестна, либо он устойчив к сульфаниламидам, назначают рифампицин внутрь в течение 2 сут (взрослым – 600 мг каждые 12 ч, детям старше 1 мес – 10 мг/кг каждые 12 ч, детям до 1 мес – 5 мг/кг каждые 12 ч). Альтернативная схема для взрослых: миноциклин (миноцин) 200 мг внутрь, затем по 100 мг каждые 12 ч еще 5 раз. (Детям препарат противопоказан.) Поскольку как рифампицин, так и миноциклин обладают выраженными побочными эффектами (диспепсия, головокружение), их применяют только при высокой вероятности заболевания. При беременности они противопоказаны.
Лицам, контактировавшим с больным особенно тесно (половые партнеры, медработники, на слизистую которых попали выделения больного), назначают прокаинбензилпенициллин 6 раз по 600 тыс МЕ внутримышечно каждые 8 ч с последующим переходом на феноксиметилпенициллин (пенициллин V) по 500 мг каждые 8 ч в течение 8 суток.
Детям до 6 лет, проживающим вместе или находившимся в тесном контакте с больным Мн, вызванным H.influenzae, назначают рифампицин внутрь в дозе 20 мг/кг 1 раз в сут на протяжении 4 суток.
Если зараженные заболевают, то обычно – в первые 4 сут после того, как заболел тот, от кого они заразились. Поэтому профилактику у контактировавших лиц начинают немедленно после установления диагноза, не дожидаясь результатов определения чувствительности к антибиотикам у больного.
Кортикостероидная терапия чаще всего при бактериальном Мн не показана. Ее рекомендуют лишь в случаях тяжелого менингококкового сепсиса у взрослых (40– 80 мг/сут преднизолона или эквивалентная доза другого препарата) или при отеке мозга (высокие дозы в дополнение к в/в введению маннитола). Заместительную терапию кортикостероидами назначают при подозрении на кровоизлияние в надпочечники.
Вирусный менингит лечится симптоматически. В неосложненных случаях противовирусные препараты не назначают. Специфические g-глобулины и сыворотки при вирусных Мн неэффективны, т.к. они проникают в клетку в ничтожных количествах, а возбудитель находится внутриклеточно. Обычно состояние больных полностью нормализуется в течение 2 недель. Назначение антибактериальных препаратов показано, когда изменения СМЖ, в частности цитоз, не вполне типичны для вирусной инфекции, или у ослабленных больных с профилактической целью.
Туберкулезный менингит всегда требует активного лечения. Применяют противотуберкулезные средства первого ряда, а при устойчивости к ним микроорганизмов или при их непереносимости используют препараты второго ряда (табл. 5).
| Препарат | Суточная доза | Путь введения | Крат- ность введе- ния |
|
|---|---|---|---|---|
 |
Изониазид | 5 мг/кг | Внутрь | 1 |
| Рифампицин | 600 мг | Внутрь | 1 | |
| Пиразинамид | 15–30 мг/кг | Внутрь | 1–2 | |
| Этамбутол | 15–25 мг/кг | Внутрь | 1 | |
 |
Стрептомицин | 15 мг/кг | В/м | 1 |
| Ципрофлоксацин | 1,5 г | Внутрь, в/в | 2 | |
| Этионамид | 0,5–1 г | Внутрь | 2–4 | |
В течение двух первых месяцев и до выявления чувствительности к антибиотикам назначают одновременно 4 препарата: изониазид 300 мг/сут, рифампицин 600 мг/сут, пиразинамид 15–30 мг/кг/сут и стрептомицин 15 мг/кг/сут в/м или этамбутол 15–20 мг/кг/сут.
Схему корректируют после определения чувствительности возбудителя. Через 2–3 мес лечения обычно переходят на 2 препарата (как правило, изониазид и рифампицин). Минимальная продолжительность курса составляет 6–12 мес, а при сопутствующей ВИЧ-инфекции обычно увеличивается в 1,5 раза.
Необходимо контролировать выполнение больным врачебных назначений. При появлении сомнений в добросовестности больного для облегчения контроля противотуберкулезные средства могут назначаться 2 раза в неделю в следующих дозах: изониазид 15 мг/кг (но не более 900 мг) + рифампицин 600 мг + пиразинамид 50–70 мг/кг + этамбутол 50 мг/кг.
При длительном упорном лечении в большинстве случаев удается добиться выздоровления.
Поступила 23 октября 1997 г.